济宁：一切为了大众健康——临床路径管理“济医模式”引领医院创新性变革

　　鲁网4月27日讯(记者 徐景春) 2020年，山东省卫健委发布《卫生健康事业单位专业考核委员会关于2020年度绩效考核成绩排名的公示》，济宁医学院附属医院（以下简称“济医附院”）2020年度绩效考核排名第一名。国家卫健委发布的关于2018年、2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报中，医院分别排名第81位、87位，均取得等级A+的成绩，位列全国三级综合医院前7%，迈入三级综合医院第一方阵，持续在医疗质量、安全、服务、管理等方面保持一流水平。喜讯传来，受到了业界和社会各界的广泛关注。 

　　多年来，济医附院坚持“一切为了大众健康”的医院宗旨，秉承“笃实、协作、奉献、卓越”的医院精神，创新工作，不断提升就医群众的获得感和满意度，自2003年底开始探索临床路径管理诊疗模式，实施以临床路径为基础的规范化管理工作。根据《临床路径管理指导原则》的工作要求及公立医院医保付费改革的发展，结合工作实际，不断深化临床路径管理工作，形成了独具特色的临床路径管理“济医模式”（一个中心+六大核心策略）。至2020年，医院共完成临床路径管理的出院病人72万余例。临床路径管理“济医模式”引领医院创新性变革。 

　　副院长班博说，所谓的临床路径管理济医模式——“一个中心 （以患者为中心）+六大核心策略”，归纳起来就是临床路径管理源于单病种限价收费；与费用结构挂钩，引领医生规范诊疗行为 ；护理程序及人本位整体化护理是临床路径实施基础，改善患者就医感受；病种质量指标监测，保障医疗安全；绩效考评作为杠杆支撑；信息化助力临床路径过程管理、终末质控，提高工作效率、效益；持续质量改进（基于循证进展、技术提升、病人意愿及付费情况等。 

　　院长助理、质管办主任马玲说，临床路径与费用控制相结合，规范诊疗方案。医院自2003年起逐步探索基于临床路径的病种限价工作，至2005年对128个病种实行单病种限价。2007年引入“诊断相关分类组(DRGs)”的概念，探索包括2型糖尿病等在内的30个常见病、复杂内科疾病的临床路径管理。2009年成为原卫生部第一批临床路径试点单位，16个专业56个病种参加了试点，并承办了三期全国临床路径管理试点工作培训班，100余家试点医院参加了培训，为临床路径在全国的开展起到了推动作用。2012年成为全国首批DRG试点医院，“中国疾病诊断编码”试点医院。同时得到了政府相关部门的认可，参与了济宁市人社局“按病种结算方式”的测算工作，并出台济宁市《关于居民基本医疗保险医疗费用实行总额控制下复合式结算办法的通知》，对127个病种实行单病种付费结算。同时参与省卫健委医改处、省物价局、省人社厅对全省二级医院按病种收费方式的调研工作，以济医附院临床路径为模板，首批选取了11个病种按单病种付费结算，起草《省物价局省卫生计生委省人力资源社会保障厅关于进一步推进按病种收费改革的意见》，并向全省发布执行。

　　“在优化临床路径文本，建立规范化诊疗方案方面，指导科室依据循证医学遵从本院疾病诊疗规范的经验、考虑病人的价值和愿望，将技术与管理要素相结合，不断优化改进本地化路径文本。将路径文本分为医师篇、护理篇、患者篇。明确医生，护士的职责，也让患者对于治病步骤有一个清楚的了解。构建“科室成本-医嘱项目成本-每患者病种成本-病种成本”的核算模式。将患者在诊疗过程发生的医疗成本（病房、手术麻醉、ICU成本）、医技服务项目成本（检查、检验、治疗等）、单独收费的药品、材料成本单独核算，医疗成本按照一定的方法直接分摊至患者，将患者分摊的医疗成本、发生的医技服务项目的成本、单独收费的药品和材料成本进行累加，即得出患者的成本，再将每一例患者按病种（主要诊断+主要操作/治疗方式）进行归集，计算出平均成本，得到病种的成本。2017年参与国家卫健委财务司和中国卫生经济学会招投标课题研究，获“以成本为基础的按病种收付费标准研究”一等奖。” 

　　推进基于临床路径的日间手术管理模式。医院于2016年加入中国日间手术合作联盟（CASA），成为山东省首家CASA会员单位。参照国家卫健委日间手术目录，对147个病种实行日间手术临床路径管理，将日间手术管理纳入临床路径管理绩效考核体系，截至2020年底，共完成日间手术4.4万例，日间手术占择期手术比例26.8%，未发生一例严重医疗质量问题。日间手术的开展减少了患者医疗费用，改善了患者就医感受，提高了手术室的运行效率和病床使用率，提高了优质医疗资源的利用率，对缩短患者平均住院日以及降低平均次均住院费用等起到了重要作用。 

　　深化优质护理服务，推行“人本位”护理模式。优质护理是实施临床路径管理的基础。济医附院自2007年开始在全国较早开展优质护理工作，至2012年6月份优质护理服务全院覆盖率为100%，2013年底被评为国家级临床护理重点专科建设项目单位。优质护理服务强调“以患者为中心”，从患者的利益和需求出发，不仅仅关注患者的疾病，更注重患者心理需求的满足和人格尊严的完善。 

　　2003年，济医附院开始实施单病种的临床路径护理篇及病友篇，依据病种护理特色，按照整体化护理要求，涵盖从患者入院到出院整个住院过程中需要护理观察的重点内容及护理处置，包括专业照护、各类评估、健康教育、康复指导、出院随访等，并整合到移动护理信息系统中，实现了护理路径的信息化管理。截至2020年底，全院启用256个病种的护理路径；同时医护联动，密切配合，实现了医护一体化共享病历资料。 

　　由于临床路径精细化、标准化的管理，使整体化优质护理工作更加系统化、程序化、标准化，护理行为更加专业性和科学性，提高了护理的管理品质；同时，床位周转加快，患者平均住院日大大缩短，患者满意度明显提高。“我们为济宁市任城区95岁高龄的杨爷爷实施了“股骨头置换术”尽管老人高龄，但是因为术前考虑充分，所以整个手术过程十分顺利，当天下午，在科室康复师和护理人员帮助下，老人借助助行器就成功地站立起来。当右脚触地的那一刻，老人脸上露出了开心满意的笑容……” 骨关节科副主任护士张玉革说。 

　　构建路径管理体系，实现医疗质量同质化管理。一是建立三级管理体系，构建病种质量管理体系；二是深化药学服务，提升临床路径管理内涵。一方面为相关部门及科室的质量持续改进提供数据支持，另一方面坚持以“安全、有效、经济”为原则，为病人提供高质量的治病服务，花最少钱治好病，最大限度地减轻病人的痛苦。 

　　目前卫健委抗菌药物专项治理8项监测指标均达标。全院住院药占比连续10年控制在30%以下并持续降低，2020年住院药占比17.29%，基本药物品种配备和使用金额比例均达到三级医疗机构不低于30%的规定。 

　　“建立综合绩效考核机制，引导医务人员主动开展临床路径管理工作。济医附院实施路径管理体系以来，在为病人提供优质服务的同时，也在创新项目研究，创新医术提高等方面均取得了长足进步！” 院长助理、质管办主任马玲说。 

　　济医附院推进临床路径信息化管理，全面提高工作效率。同时，不断完善临床路径，持续提升医疗质量。医院对接国家DRG、DIP医保付费方式的改革，根据病种分组规则、病例信息采集、权重测算等标准，对临床诊疗流程相同、医疗资源消耗相近的病种路径进行合并，对诊疗差别较大、医疗资源消耗差异较大的同一病种，进行分路径的制定。临床路径的精细化管理，确保了诊疗关键节点的质量、费用、相关指标的稳定性，有效控制医疗费用，提升医疗服务品质，2020年医院成为DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）国家试点单位，同时成为山东省医院协会DRG应用及医院绩效考核管理专业副主委单位。 

　　构建基于“价值医疗”的单病种质量管理体系。围绕“成本控制、治疗效果、患者体验”，努力构建基于“价值医疗”的单病种质量管理体系，将单病种质控作为学科发展、提升医疗服务质量的重要抓手。基于国家卫健委单病种监管模式，推行以临床路径为基础的病种质量管理体系。目前，选取97个代表性病种，临床科室覆盖率100%，纳入院、科月查内容，每季度分析评价，结果用于科室学科发展评价、绩效考核。在《2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析结果》中，医院单病种质量控制指标均达到满分，门诊、住院患者、医务人员满意度居于较高水平。 

　　经过十八年的探索与发展，临床路径的理论和实践已在济医附院形成了较完善的体系，对探索医院精细化管理，推动医院发展起到了积极作用。济医附院2018年成为山东省医院协会临床路径管理委员会主任委员单位，2019年成为中国医院品质管理联盟临床路径管理专业委员会副主任委员单位。临床路径管理工作的深入实施，有效降低了医疗资源消耗，2020年医院出院患者均次住院费用、综合药占比、平均住院日等都较往年继续不同程度降低。目前实施临床路径管理病种数达556个，入径率82.4%，完成率92.3%，57%的出院病人完成临床路径管理。临床路径管理“济医模式”引领医院创新性变革，业绩斐然，亮点纷呈，护佑健康，惠泽大众，书写了“一切为了大众健康”的新时代篇章！