济宁：打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，确保基金安全、高效、合理使用

    鲁网6月16日讯(记者 赵丽娟) 6月16日上午，济宁市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作情况通报新闻发布会召开，相关部门负责人介绍情况，并回答了记者提问。

济宁市医疗保障局自2019年1月2日挂牌成立以来，在市委、市政府坚强领导和省医保局正确指导下，坚决贯彻落实国家、省、市医保工作决策部署，始终坚持将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务，持续深入扎牢制度笼子，创新基金监管机制，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全、高效、合理使用。

    一、工作开展情况

    （一）建章立制，规范管理。建立联席会议制度，2019年8月于省内率先在市政府层面建立济宁市打击欺诈骗保专项行动联席会议制度，由分管副市长任总召集人，市政府副秘书长，市卫健委、市医保局主要负责人、市纪委监委派驻医保局纪检组负责人为召集人，成员单位涵盖纪检监察、医保、网信、卫健、财政、公安、市场监管、发改等部门。联席会议制度的建立，统筹协调了各方力量，迅速形成齐抓共管的治理格局。健全“双随机、一公开”执法检查机制，建立由检查事项清单、全市165名执法检查人员及2962家协议定点医药机构构成的“一单两库”，规范执法检查程序和标准；每季度组织开展一次检查活动，云直播选取检查人员及被查医药机构；充分发挥党建引领作用，在检查中建立临时党小组，开展“党旗飘扬在执法一线”活动，有关经验在“学习强国”“济宁机关党建”微信公众号刊发。完善责任追究体系，在依法依规依约追究责任的基础上，建立针对定点医药机构主要负责人及有关责任人的“1+3+N”联合惩戒机制；健全医保医师年度考核积分管理机制；完善定点医药机构协议管理退出机制。

    （二）严惩重处，守护安全。全市医保系统克服建局时间短、人员力量少、监管任务重等不利因素，深挖内部潜能、人员专管共用、凝聚多方力量，每年对全市协议管理医药机构实施拉网式、全覆盖监督检查，确保不留盲区、不留死角、不留缝隙，织密织牢基金安全监管网。自2019年以来，市医疗保障局相继组织开展了打击欺诈骗保风暴行动、亮剑行动、百日攻坚行动、规范医保基金使用行动等系列专项行动，形成了以“专项治理”推动“规范管理”的济宁医保基金监管特色。通过日常监督检查与专项调查相结合，定期稽查与飞行检查相结合，交叉互查与联合检查相结合，明查与暗访相结合，济宁市打击欺诈骗保的力度持续加大，形成了严查严打的高压态势。

    （三）线上监控，提升效能。全面引入医保基金智能审核监管系统，市县两级医保部门均成立医保智能审核机构，利用大数据、信息化技术手段对上传数据进行智能筛查，实现医保基金上传报销单据百分百全量审核。根据监控运行实际，修订完善监控规则50项，启用新规则30项，确保数据监控更加精准。依托省级基金监管示范市执法现场检查方式创新项目，积极搭建监管现场执法平台。目前，市医保局对全市协议医疗机构已实现无盲区、全覆盖的月度数据稽核，通过线上筛查查办医保基金稽核案件407起，追回违约基金53.91万元，违约责任追究处理122.61万元，震慑效果显现，倒逼协议医疗机构严格遵守医保政策规定，规范医疗服务行为。

    （四）强化宣传，营造氛围。紧紧围绕“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强基金监管”主题，利用4月份医保基金监管集中宣传月，广泛宣传培训医保政策法规，引导公众正确认知和主动参与医保基金监督，构建全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。制作发放宣传资料，以定点医药机构为宣传主阵地，发放政策宣传手册、折页349200份，悬挂宣传横幅标语3255余副，出动宣传人员2356人次，通过广播电视、公交移动电视等方式播放动漫短片29848次；在“济宁医疗保障”微信公众号开设医保基金监管宣传月专栏，及时发布基金监管最新政策。邀请省医保局、市市场监管局等执法业务专家现场授课，赴兄弟执法单位学习交流，强化行政执法、医保稽查方面的专业培训。组织开展实地稽查、病例审核、案例分析会议，积极参加国家级、省级飞检，通过以查代训，加快构建打击欺诈骗保人才梯队，提升全市医保执法队伍能力水平。

    二、取得的成效

    2020年，全市医保部门共检查定点医药机构7868家，暂停医保协议50家，解除医保协议32家，行政罚款110家，追回基金11174.90万元，违约处理91.66万元，行政罚款296万元，追回基金数额居全省第8位、行政罚款占追回资金的比重居全省第5位、要情报告报送数量居全省第2位。2021年1-5月，全市医保部门共检查定点医药机构2883家，暂停医保协议17家，解除医保协议5家，行政罚款7家，追回基金2375.04万元。济宁市医疗保障局聚焦聚力打击欺诈骗保工作主职，建章立制、协调联动、严查重处、创新突破，为保障人民群众健康福祉，助推济宁市医保事业发展做出了不懈努力，同时，执法检查的震慑作用进一步凸显，有效促进了协议医疗机构进一步严格遵守医保法规政策，进一步增强行业自律意识，根植遵法守信理念，推动“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金管理理念深入人心。

    另外，发布人还就根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对不同的主体需要遵循哪些行为规范，以及《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》规定了哪些行为可以投诉举报？济宁市是否已设立投诉举报电话等问题回答了记者提问。